Ezidischer Kultur e.V. Freiburg

Vor- und Nachnamen **

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Straße und Hausnummer/street and house number/الشارع ورقم المنزل **

Postleitzahl & Ort/postal code and town/رمز المنطقة والمكان **

Telefon/phone number/الهاتف

Fax/fax number/رقم الفاكس

Beruf/profession/المهنة

Jahresbeitrag/annual amount/الرسوم السنويه **

Zahlungsart: **

Name des Zahlungspflichtigen **

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BIC (8 oder 11 Stellen) **

Geldinstitut

Unterschrift (Ihr vollständiger Name gilt als Unterschrift)/Signature (Your full name is considered as signature)/الاسم والتوقيع: **

Ort & Datum/place and date/ **

SEPA-Lastschriftmandat **

Ich ermächtige den Verein (Ezidischer Kultur e.V )Zahlungen von meinem Konto (30,00 € vierteljährlich jeweils am Anfang jedes Quartals) mittels Lastschrift einzuziehen. (AGB)